Loading...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Σάββατο 20 Απρ 2019
Αλλεργικό οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (σύνδρομο Kounis)
Κλίκ για μεγέθυνση
Αλλεργικό οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (σύνδρομο Kounis)
 

Αφηρημένη

Η αναφυλαξία σπάνια εκδηλώνεται ως αγγειοσπαστικό οξύ στεφανιαίο σύνδρομο με ή χωρίς την ύπαρξη υποκείμενης στεφανιαίας νόσου. Η μεταβλητότητα της υποκείμενης παθογένειας παράγει ένα ευρύ κλινικό φάσμα αυτού του συνδρόμου. Παρουσιάζουμε τρεις περιπτώσεις αναφυλακτικού οξέος στεφανιαίου συνδρόμου που εμφανίζουν διαφορετικές κλινικές παραλλαγές αυτού του φαινομένου. Ο κύριος παθοφυσιολογικός μηχανισμός των αλλεργικών αγγειικών συνδρόμων είναι οι φλεγμονώδεις μεσολαβητές που απελευθερώνονται κατά τη διάρκεια μιας αντίδρασης υπερευαισθησίας που προκαλείται από τρόφιμα, τσιμπήματα εντόμων ή φάρμακα. Είναι σημαντικό να αναγνωριστεί και να αντιμετωπιστεί κατάλληλα το σύνδρομο Kounis σε ασθενείς με έκθεση σε τεκμηριωμένο αλλεργιογόνο.

Το οξεικό στεφανιαίο σύνδρομο που συνοδεύει την ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων από αλλεργικές, υπερευαισθησιακές ή αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Kounis και Zavras το 1991 και έχει αναφερθεί ως «αλλεργική στηθάγχη» ή «αλλεργικό έμφραγμα του μυοκαρδίου» ( 1 , 2 ). Ο μηχανισμός του συνδρόμου Kounis (KS) περιλαμβάνει την απελευθέρωση φλεγμονωδών κυτοκινών μέσω της ενεργοποίησης των ιστιοκυττάρων, η οποία οδηγεί σε αγγειόσπασμο στεφανιαίας αρτηρίας και / ή διάβρωση ή ρήξη της αθηρωματικής πλάκας ( 2 ). Το KS έχει περιγραφεί με πολλαπλές συνθήκες, συμπεριλαμβανομένης ποικιλίας περιβαλλοντικών εκθέσεων και φαρμάκων ( 3 ). Πιο πρόσφατα, περιγράφηκαν παραλλαγές της αλλεργικής στηθάγχης. Σε αυτή τη σειρά περιπτώσεων, περιγράφουμε τρεις μεταβλητές περιπτώσεις εμφάνισης αναφυλακτικών αυξήσεων ST, οι οποίες περιλαμβάνουν έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΜΙ) ST-elevation παρουσία μίας υποκείμενης στεφανιαίας νόσου και μαρμαρυγή ST χωρίς υποκείμενη στεφανιαία νόσο (καθαρός αγγειόσπασμος). Εξετάζουμε επίσης σύντομα την υπάρχουσα βιβλιογραφία για το KS.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ

Περίπτωση 1

Ένας 64χρονος άνδρας με γνωστή περιφερική αρτηριακή νόσο, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, στεφανιαία νόσο, δυσλιπιδαιμία και υπέρταση που παρουσιάζονται με κνησμό, θωρακικό πόνο, δύσπνοια και ναυτία αμέσως μετά το δείπνο σε εστιατόριο που περιλαμβάνει σαλάτα από μπιζέλια. Το αρχικό ηλεκτροκαρδιογράφημα κατέδειξε αυξήσεις του τμήματος ST στους αγωγούς II, III και aVF ( Σχήμα 1α ) .Ο ασθενής είχε προηγούμενη γνωστή αλλεργική αντίδραση (τύπος 1) στα μπιζέλια και στα φιστίκια. Τα αρχικά ζωτικά σημάδια του ήταν θερμοκρασία 98 ° F, πίεση αίματος 81/60 mm Hg, ρυθμός αναπνοής 20 αναπνοών / λεπτό και παλμός 91 beats / λεπτό. Η εξέταση αποκαλύφθηκε συριγμό, γενικευμένο ερύθημα και αδύναμοι περιφερειακοί παλμοί. Η αιμόγραμμά του και ο βασικός πίνακας χημείας δεν ήταν αξιοσημείωτο, εκτός από έναν αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων 19.500 / uL. Τόσο τα επίπεδα της κινάσης κρεατινίνης όσο και της τροπονίνης Ι ήταν φυσιολογικά (145 U / L, κανονικά 24-204 U / L και <0,30 ng / mL, κανονικά <0,30 ng / mL, αντίστοιχα).

 
An external file that holds a picture, illustration, etc. Object name is bumc0028-0358-f01.jpg

Ηλεκτροκαρδιογραφήματα στην περίπτωση 1. (α) Το αρχικό ηλεκτροκαρδιογράφημα επιδεικνύει έκτοπο κολπικό ρυθμό με απομονωμένο ρυθμό κόλπων (τρίτο κτύπο), κατώτερα Q κύματα και ανύψωση ST στα κάτω καλώδια. (β) Το επαναλαμβανόμενο ηλεκτροκαρδιογράφημα δείχνει τα Q κύματα στους κατώτερους αγωγούς και την ανάλυση των κατώτερων ST ανυψώσεων. Υπάρχει αναστροφή του άκρου μολύβδου.

Η εμφάνιση στεφανιαίας αγγειογραφίας κατέδειξε μέτρια στένωση της εγγύς και μέσης αριστεράς πρόσθιας κατερχόμενης αρτηρίας και της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, με στοιχεία βελτίωσης της στένωσης με χορήγηση ενδοκορονικής νιτρογλυκερίνης ( Εικόνα 2 ) . Η διάγνωση του στεφανιαίου αγγειόσπασμου έγινε δευτερεύουσα στην αναφυλακτική αντίδραση από την κατάποση των μπιζελιών. Η θεραπεία για αναφυλαξία ξεκίνησε με ενδοφλέβια υδροκορτιζόνη, διφαινυδραμίνη και φαμοτιδίνη με βελτίωση στον κνησμό, δύσπνοια και δυσφορία στο στήθος. Η πίεση του ασθενούς βελτιώθηκε επίσης στα 120/60 mm Hg. Το επαναλαμβανόμενο ηλεκτροκαρδιογράφημα έδειξε ανάλυση των αυξήσεων του τμήματος ST ( Σχήμα 1β ) . Απελευθερώθηκε στο σπίτι.

 
An external file that holds a picture, illustration, etc. Object name is bumc0028-0358-f02.jpg

Αγγειογραφικό στεφανιαίο στην περίπτωση 1. (α) Μία αριστερή πρόσθια πλάγια κρανιακή όψη δείχνει την αριστερή κύρια στεφανιαία αρτηρία (LM), την αριστερή περιφερική αρτηρία (LCx) και την αριστερή εμπρόσθια φθίνουσα αρτηρία (LAD). Το βέλος δείχνει σημαντική στενή στεφανιαία στένωση (LAD) (μη αλλεργική βλάβη για την παρουσίαση). (β) Η δεξιά στεφανιαία αρτηρία (RCA) παρουσιάζει ενδείξεις απώτερης στένωσης (μαύρο βέλος). (γ) Μετά τη χορήγηση ενδοκορονικής νιτρογλυκερίνης, η στένωση του RCA έδειξε διαχωρισμό σύμφωνη με τον στεφανιαίο αγγειόσπασμο (λευκό βέλος).

Περίπτωση 2

Ένας 54χρονος άνδρας με παλαιά νόσο του Lyme, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση που παρουσιάστηκε μετά από να τον τραυματιστεί από μια μέλισσα ενώ δούλευε στην αυλή. Έχει αναπτύξει πρήξιμο του προσώπου και υπόταση. Οι ιατρικές υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης τον βρήκαν σε αναπνευστική δυσχέρεια που σχετίζεται με πρήξιμο του προσώπου. Διασωματώθηκε και χορηγήθηκε ενδοφλέβια διφαινυδραμίνη και μεθυλπρεδνιζολόνη και εισπνεόμενη αλβουτερόλη. Το αρχικό ηλεκτροκαρδιογράφημα κατέδειξε ST αυξήσεις στα κατώτερα ηλεκτρόδια ( Σχήμα 3α ) . Ο ασθενής ξεκίνησε με ενδοφλέβια υγρά και ηπαρίνη και μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο μας. Κατά την άφιξη, διαπιστώθηκε ότι είχε παροδικό πλήρες καρδιακό αποκλεισμό, ο οποίος αναλύθηκε μετά από χορήγηση διφαινυδραμίνης και μεθυλπρεδνιζολόνης. Η στεφανιαία αγγειογραφία αποκάλυψε σοβαρές ασθένειες 3-αγγείων, αλλά καμία οξεία βλάβη βλάβης ( Εικόνα 4 ) . Με βάση τα κλινικά δεδομένα, θεωρήθηκε εκ των υστέρων ο στεφανιαία αγγειόσπασμος ως η πιθανή αιτία. Οι ανυψώσεις ST επιλύθηκαν σε επαναλαμβανόμενο ηλεκτροκαρδιογράφημα ( Σχήμα 3b ) . Είδαμε από μια καρδιοθωρακική ομάδα χειρουργικής επέμβασης και είχε προγραμματιστεί για χειρουργική επέμβαση παράκαμψης.

 
An external file that holds a picture, illustration, etc. Object name is bumc0028-0358-f03.jpg

Ηλεκτροκαρδιογραφήματα στην περίπτωση 2. (α) Το αρχικό ηλεκτροκαρδιογράφημα καταδεικνύει ανυψώσεις ST στα κάτω καλώδια. (β) Η επανάληψη του ηλεκτροκαρδιογραφήματος καταδεικνύει την ανάλυση των επιπέδων ST.

 
An external file that holds a picture, illustration, etc. Object name is bumc0028-0358-f04.jpg

Το στεφανιαίο αγγειογράφημα στην περίπτωση 2. (α) Η οπίσθια κοιλιακή όψη παρουσιάζει χρόνια στεφανιαία αρτηρία της αριστεράς κύριας (LM) στεφανιαίας αρτηρίας, αριστερή κατωφέρεια (LAD) αρτηρία και αριστερή περιφερική (LCx) αρτηρία (βέλη). Δεν υπήρξε οξεία βλάβη. (β) Η αριστερή πρόσθια λοξή προεξοχή της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (RCA) παρουσιάζει σοβαρή στένωση εστιακής απόστασης στο μέσο και απομακρυσμένο RCA και ήπια έως μέτρια αρτηριοσκληρωτική νόσο σε άλλες θέσεις.

Περίπτωση 3

Ένας άνδρας 75 ετών με γνωστό σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία και ανευρύσμα κοιλιακής αορτής που παρουσιάστηκε στο νοσοκομείο μας με δυσουρία και πυρετό. Η ανάλυση ούρων ήταν θετική για εστεράση λευκοκυττάρων, λίγα ερυθρά αιμοσφαίρια και πολλαπλά λευκοκύτταρα. Του δόθηκε ενδοφλέβια κεφτριαξόνη για υποψία μόλυνσης του ουροποιητικού συστήματος. Μετά τη χορήγηση της κεφτριαξόνης, ανέπτυξε αμέσως ένα γενικευμένο ερυθηματώδες εξάνθημα της ωχράς κηλίδας, υπόταση και ταχυκαρδία, ακολουθούμενο από παλμική ηλεκτρική δραστηριότητα και καρδιακή ανακοπή.Χρησιμοποιήθηκε προηγμένη υποστήριξη καρδιαγγειακής ζωής, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης ενδοφλέβιας επινεφρίνης ανά πρωτόκολλο. Είχε επιστροφή αυθόρμητης κυκλοφορίας με πλήρη νευρολογική ανάκαμψη. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μετά την επιστροφή της αυθόρμητης κυκλοφορίας του ασθενούς έδειξε αυξήσεις του τμήματος ST στους κατώτερους αγωγούς (II, III και aVF) ( Εικόνα 5α ), με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση της ομάδας εργαστηρίου του καρδιακού καθετηριασμού. Ο ασθενής έλαβε επίσης ενδοφλέβια διφαινυδραμίνη, φαμοτιδίνη και μεθυλπρεδνιζολόνη. Τα επόμενα ηλεκτροκαρδιογραφήματα που ελήφθησαν 5 και 15 λεπτά αργότερα έδειξαν κανονικοποίηση των τμημάτων ST ( Σχήμα 5b ) . Το αιμόγραμμα και ο βασικός πίνακας χημείας ήταν φυσιολογικοί. η κινάση της κρεατινίνης ήταν 145 U / L και η τροπονίνη Ι, <0,30 ng / mL. Ο ασθενής έγινε δεκτός και απέτυχε μετά από μία ημέρα. Η λοίμωξη του ουροποιητικού του συστήματος επιλύθηκε, και εκδιώχθηκε στο σπίτι σε σταθερή κατάσταση. Πριν από την απόρριψη, υποβλήθηκε σε μια εκλεκτική πυρηνική δοκιμή ακραίων καταστάσεων, η οποία έδειξε ένα μικρό σταθερό υπερυψωμένο τοίχωμα με ελαττωματικό τοίχωμα χωρίς ενδείξεις ισχαιμίας.

 
An external file that holds a picture, illustration, etc. Object name is bumc0028-0358-f05.jpg

Ηλεκτροκαρδιογραφήματα στην περίπτωση 3. (α) Το αρχικό ηλεκτροκαρδιογράφημα δείχνει κατώτερα επίπεδα υπερυψωμένου ηλεκτροδίου και πρόωρα κοιλιακά σύμπλοκα. (β) Η επανάληψη του ηλεκτροκαρδιογραφήματος δείχνει την ανάλυση των κατώτερων επιπέδων ST. Τα πρόωρα κοιλιακά σύμπλοκα και οι γενικευμένες αναστροφές κύματος Τ είναι επιπρόσθετα αξιοσημείωτα ευρήματα.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Τρεις τύποι KS έχουν περιγραφεί προηγουμένως ( 4 ). Ο τύπος Ι περιλαμβάνει ασθενείς με φυσιολογικές στεφανιαίες αρτηρίες χωρίς προδιάθεση για παράγοντες στεφανιαίας νόσου στους οποίους η οξεία αλλεργική προσβολή οδηγεί σε σπασμό στεφανιαίας αρτηρίας με φυσιολογικούς καρδιακούς βιοδείκτες ή έμφραγμα με θετικούς καρδιακούς βιοδείκτες. Αυτή η παραλλαγή αντιπροσωπεύει εκδήλωση ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας ή μικροαγγειακής στηθάγχης ( 5 ). Η παραλλαγή τύπου II περιλαμβάνει ασθενείς με ένοχο, αλλά ανενεργό προϋπάρχουσα αθηρωματική νόσο, στους οποίους η αλλεργική προσβολή οδηγεί σε διάβρωση ή ρήξη πλάκας, οδηγώντας σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή στεφανιαίο αγγειόσπασμο με φυσιολογικά καρδιακά ένζυμα ( 4 ). Η παραλλαγή τύπου III περιλαμβάνει θρόμβωση στεφανιαίας στεφανιαίας αρτηρίας δευτερογενής σε αλλεργική αντίδραση ( 4 ). Η ισχαιμία στην αλλεργική αντίδραση είναι δευτερογενής στην απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών, συμπεριλαμβανομένης της ισταμίνης, της τρυπτάσης, της χυμάσης, του παράγοντα ενεργοποίησης αιμοπεταλίων, των κυτοκινών και των προσταγλανδινών και της σύνθεσης των λευκοτριενίων, που οδηγεί σε στεφανιαίο αγγειόσπασμο ( 2 ). Οι Vigorito et31 ανέφεραν προηγουμένως μια παράδοξη αγγειοσυστολή που προκαλείται από υποδοχείς ισταμίνης-1 ( 6 ). Πολλές περιπτώσεις ΚΣ έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία ( 7 ). Οι δύο πρώτες μας περιπτώσεις ήταν μια μορφή τύπου 2 KS και η τρίτη περίπτωση ήταν μια μορφή τύπου 1 KS.Ο δεύτερος ασθενής παρουσίασε παροδικό πλήρες καρδιακό αποκλεισμό με αναφυλαξία και είναι η δεύτερη τέτοια έκθεση του KS που σχετίζεται με πλήρες καρδιακό αποκλεισμό που περιγράφεται στη βιβλιογραφία ( 8 ).

Οι υποθέσεις μας υποστηρίζουν περαιτέρω την KS ως ένα ξεχωριστό φαινόμενο. Κάποιοι συγγραφείς έχουν υποστηρίξει ότι η αγγειοσπαστική διαδικασία είναι η κυρίαρχη υποκείμενη παθοφυσιολογική εξήγηση για την KS. Είναι γνωστό ότι η αναφυλαξία προκαλεί συστηματική αγγειοδιαστολή και μειωμένη φλεβική επιστροφή δευτερογενώς στην αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα και στη συνέχεια μπορεί να οδηγήσει σε υποτονική καρδιακή παροχή, με αποτέλεσμα την στεφανιαία υποδιαπότιση και τη βλάβη του μυοκαρδίου. Έτσι, διαφοροποιώντας την πρωτογενή βλάβη του μυοκαρδίου δευτερογενώς στην ενεργοποίηση των ιστιοκυττάρων από την παγκόσμια υποδόραξη του μυοκαρδίου μπορεί να είναι προκλητική και παραμένει μια εναλλακτική πιθανή εξήγηση για το αλλεργικό οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ηλεκτροκαρδιογραφικές αυξήσεις ST) ( 4 ). Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε αυτές τις μορφές KS για να παρέχουμε την κατάλληλη διαχείριση και φροντίδα. Η διάγνωση και η θεραπεία του KS μπορεί να είναι προκλητική, απαιτώντας ταυτόχρονα προσοχή τόσο στην καρδιακή όσο και στην αναφυλακτική παθοφυσιολογία.

Η θεραπεία του KS απαιτεί προσεκτική χρήση αρκετών κοινών φαρμάκων. Η μορφίνη, ένα σημαντικό φάρμακο για τη θεραπεία οξέος πόνου στο στήθος, θα πρέπει να αποφεύγεται στο KS, καθώς ενδέχεται να διεγείρει την απελευθέρωση ισταμίνης και να επιδεινώνει τον παθολογικό καταρράκτη στην KS. Οι βήτα-αναστολείς μπορούν επίσης να ενισχύσουν στεφανιαίο αγγειόσπασμο εάν χρησιμοποιηθούν σε οξεία έξαρση του KS εξαιτίας μιας απρόσφορης άλφα αδρενεργικής δράσης. Η επινεφρίνη, η οποία χρησιμοποιείται συνήθως για τη θεραπεία της αναφυλαξίας, θα πρέπει επίσης να χρησιμοποιείται με προσεκτική παρακολούθηση, καθώς ενδέχεται να επιδεινώσει τον στεφανιαίο αγγειόσπασμο και να επιδεινώσει την στεφανιαία ισχαιμία στην KS ( 4 ). Η κύρια εστίαση της θεραπείας του KS θα πρέπει να κατευθύνεται προς την αλλεργική προσβολή και την απομάκρυνση των παραβατικών αλλεργιογόνων.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Κουνής NG, Zavras GM. Σπασμός της στεφανιαίας αρτηρίας που προκαλείται από ισταμίνη: η έννοια της αλλεργικής στηθάγχης. Br J Clin Pract. 1991; 45 (2): 121-128. [ PubMed ] [ Μελετητής Google ]
2. Kounis NG. Σύνδρομο Kounis (αλλεργική στηθάγχη και αλλεργικό έμφραγμα του μυοκαρδίου): ένα φυσικό παράδειγμα; Int J Cardiol. 2006; 110 (1): 7-14. [ PubMed ] [ Μελετητής Google ]
3. Rodrigues MC, Coelho D, Granja C. Φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο Kounis. Braz J Anesthesiol. 2013 · 63 (5): 426-428. [ PubMed ] [ Μελετητής Google ]
4. Κουνής NG. Διαταραχή της στεφανιαίας υπερευαισθησίας: το σύνδρομο Kounis. Clin Ther. 2013 · 35(5): 563-571. [ PubMed ] [ Μελετητής Google ]
5. Νικολαΐδης Λ.Α., Κουνής NG, Gradman AH. Αλλεργική στηθάγχη και αλλεργικό έμφραγμα του μυοκαρδίου: μια νέα συστροφή σε ένα παλαιό σύνδρομο. Μπορεί να J Cardiol. 2002; 18 (5): 508-511. [ PubMed ] [ Μελετητής Google ]
6. Vigorito C, Poto S, Picotti GB, Triggiani Μ, Marone G. Επίδραση της ενεργοποίησης του υποδοχέα Ηι σε στεφανιαία αιμοδυναμική στον άνθρωπο. Κυκλοφορία. 1986; 73 (6): 1175-1182. [ PubMed ] [ Μελετητής Google ]
7. Caglar FN, Caglar ΙΜ, Coskun U, Ugurlucan Μ, σύνδρομο Okcun Β. Kounis: έμφραγμα του μυοκαρδίου δευτερογενές σε μια αλλεργική προσβολή - μια σπάνια κλινική οντότητα. Acta Cardiol. 2011;66 (4): 559-562. [ PubMed ] [ Μελετητής Google ]
8. Kounis NG. Καρδιακή ανεπάρκεια που προκαλείται από κασποφουνγκίνη: Μία άλλη εκδήλωση του συνδρόμου Kounis. J Pharmacol Pharmacother. 2013 · 4 (2): 161-162. [ Δωρεάν άρθρο του PMC ] [ PubMed ] [ Μελετητής Google ]

Τα άρθρα από τα πρακτικά (Baylor University, Medical Center) παρέχονται εδώ με την ευγένεια του Ιατρικού Κέντρου του Πανεπιστημίου Baylor
youtube instagram
 
© Copyright 2008 - 2019 taxiar.gr